2026年是“十五五”规划开局之年，第八师石河子市总医院紧扣师市公立医院改革与高质量发展示范项目建设部署，将家庭医生签约服务作为医疗强基、分级诊疗、医防融合的关键抓手，聚力提质增效、扩面惠民、数智赋能，持续提升基层医疗卫生服务可及性与满意度，让家庭医生成为兵地职工群众看得见、摸得着、信得过的健康“主心骨”。

石河子市人民医院作为师市紧密型医共体牵头医院，充分发挥龙头引领作用，深度整合师、团、连三级医疗资源，以制度闭环、医共体赋能、双中心枢纽、数智化支撑为牵引，全面重塑家庭医生签约服务体系，推动服务从“广覆盖”向“高质量”、从“形式签约”向“实质履约”转变。

顶层设计，绘制“提质升级”路线图

家庭医生签约服务，关键在“提质”，核心在“升级”。师市总医院深刻认识到以往“重签约、轻服务”的传统模式已难以满足群众高品质健康需求，必须以机制创新、资源下沉、智慧赋能为突破，切实让家庭医生“愿管、会管、管得好”，夯实基层健康服务根基。

总医院对照示范项目建设标准，研究制定《八师石河子市家庭医生签约服务提质升级行动方案》，明确“一团场一特色、一医院一品牌”的发展思路与实施路径，将签约服务提质与示范项目重点任务一体谋划、一体推进、一体落实，推动签约服务从“有量”向“提质”纵深转变。

在总医院统筹协调与示范项目资金、政策支撑下，医共体内优质医疗资源持续向基层扩容下沉。总医院一批副高级以上职称专家纳入各团场家庭医生团队，远程心电、远程影像诊断服务实现所有团场分院全覆盖，为基层家庭医生开展签约服务搭建起坚实可靠的技术“后援团”，助力基层诊疗能力稳步提升。

精准施策，健康惠民全覆盖

不久前，在行动不便的邢老家中，143团家庭医生团队上门开展健康服务，现场完成签约建档、血压血糖监测，详细了解老人健康状况，细致解答健康咨询，并留下联系方式承诺定期随访，贴心服务赢得老人及家属一致好评。

“老人腿脚不便，家庭医生上门体检、随时问诊，真是帮我们解决了大难题。”老人女儿说道。

人民医院坚持以人民健康为中心，聚焦民生需求，创新推行分层分类家庭医生签约服务模式，精准区分普通人群与老年人、慢性病患者、失能人员、孕产妇、残疾人等重点人群，量身打造差异化、个性化服务包，优先保障高风险、高需求群体。截至目前，辖区重点人群整体签约率97%，65岁以上老年人、0—6岁儿童签约率达98%，实现应签尽签、应保尽保。

在重点人群管理上，总医院所属分院创新实施“红、黄、绿”三色动态精准管理机制。走进143团分院，家庭医生签约服务不再是“纸上名单”，而是一张覆盖全团、精准到人的“健康网”。分院创新推出“党建+家庭医生签约+网格化健康管理”模式，形成了一套行之有效的打法。红色标识高风险人群，主要包括失能、高龄独居、病情不稳定患者，实行每周随访、按需上门服务，目前已纳入管理86人；黄色标识中风险人群，针对慢病控制不佳、存在并发症风险对象，落实每半月随访、强化健康干预；绿色标识低风险人群，对健康人群及病情稳定慢病患者开展每季度随访与常态宣教。当前绿色管理人群签约率达75%，服务满意率超96%。通过动态分级、精准施策，有效实现“红色管起来、黄色控起来、绿色亮起来”。

围绕慢病防控核心工作，医院以健康管理中心为载体，全面推进“三高共管、多病同防”，统一筛查、随访、干预规范，常态化组织慢病自我管理小组活动，推动群众从“被动治疗”向“主动健康管理”转变。目前，辖区血压血糖控制达标率从75%提升至83%，慢病规范管理率达88%，居民健康素养水平达29.34%，人均预期寿命达80.1岁，以精细化管理筑牢群众健康防线。

为持续提升基层诊疗服务能力，医院依托公立医院改革与高质量发展示范项目智慧家医信息平台，在基层部署AI全科辅助诊断系统，配备“智能数字医生”，精准识别常见病、多发病并提供标准化诊疗方案；同时建立15分钟快速响应远程会诊机制，基层遇疑难病例可一键对接三甲医院专家，让职工群众在家门口就能享受到优质、高效、便捷的医疗健康服务。

医防融合，专家下沉解民忧

“近年来，石总场（北泉镇）医院引进了腹腔镜，在总院普外科的帮扶下，现已能够熟练地开展腹腔镜下的胆囊、阑尾切除手术，成为八师第一家能够开展此类手术的团场医院。在骨科方面，也能熟练开展各种四肢骨折的切开复位内固定术，为广大居民提供更好的服务。”石河子市人民医院下沉专家郑俊儒说。

总医院构建起“师—团—连”三级联动服务体系，整合预防、治疗、康复、健康管理全链条资源，推动专家下沉从“不定期义诊”升级为周一至周五常态化坐诊。2025年，专家下沉服务2280人次，同比提升60%；完成门诊及出院电话随访20796人次，日均184通，其中临床医生随访出院患者6398人次；开展现场教学324场次，有效解决基层群众“看专家难、看专家远”的痛点。

以公立医院改革信息化建设为契机，医院打造智慧服务新场景。为居民生成专属健康二维码，实现电子档案、预约诊疗、报告查询、远程咨询“一码通办”，数据与兵团平台互联互通，彻底消除信息孤岛。建设慢病管理中心，智能生成个性化随访计划，用药提醒、康复指导、健康宣教自动化运行，随访效率提升40%。为失能老人、高危慢病患者免费配备智能血压仪、血糖仪，实现数据实时上传、异常自动预警、闭环处置，以科技守护特殊群体健康。

畅通双向转诊绿色通道，以分诊中心、健康管理中心为枢纽，实现检查检验结果互认、药品目录共享，配套15分钟药品配送体系。上转患者享受优先诊疗、检查、住院，康复期患者精准下转，转诊响应率100%，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”。组建摸排专班开展拉网式入户排查，建立人口数据动态比对机制，签约知晓率从75%提升至90%以上，健康服务不留死角、不漏一人。

建强队伍，温情守护暖人心

在121团分院，内科主任王丽的每周坐诊成了当地老人的“健康定心丸”。她针对高血压、糖尿病等老年常见病制定个性化诊疗方案，牵头成立“慢病管理小组”，培训分院医护人员掌握慢病随访和用药指导技巧。

每逢就诊高峰，总院下沉专家的工作节奏也随之加快。在148团分院，总医院神经内一科医生郑玉刚聚焦心脑血管疾病患者开展带教查房，既针对患者病情给出精准诊疗意见，又通过“手把手”教学提升分院医生的诊断与治疗水平。

医院创新家庭医生“小医共体”模式，以三甲医院技术为支撑，配齐配强服务团队，明确基本医疗、公卫服务、健康管理、转诊协调、健康教育五大核心职责。目前，全师市组建229个家庭医生团队，200余名三级医院专家深度参与，形成“基层首诊、专家护航”的服务格局。

推行温情化对接机制，在社区、连队张贴家庭医生联系卡41588份，实现“一电到家、随叫随到”。通过一对一随访、小组互动、节日关怀，拉近医患距离，让居民感受贴心守护。实施“服务记录+电话抽查+专干核查”三重验证机制，全流程监管履约质量，医患信任持续加深。

健康共享，激励赋能建机制

医院健全激励保障体系，制定家庭医生签约专项入户补助方案，按8元/户标准按月结算，累计发放补助60余万元，激发团队履约积极性。建立以服务质量、满意度、慢病管控、转诊规范为核心的考核体系，摒弃重数量轻质量导向，实现多劳多得、优绩优酬。

创新健康积分惠民举措，居民参与慢病管理、健康筛查、科普讲座可累积积分，20分即可兑换针灸、推拿等中医特色服务，现有2800余人参与。签约居民优先共享上级专家与检查住院资源，2025年门诊上转924例、住院上转493例，有效降低就医成本、减少重复检查。

夯实制度支撑，将家庭医生签约纳入师市基础性制度安排，建立数据比对与质量监管机制；构建线上线下宣传矩阵，推送服务提醒37万余条，制作“视频家医”科普短片31期；建立重点人群动态台账，优化信息平台，扩大智能设备覆盖，推出家庭健康账户；常态化开展培训与技能比武，打造高素质家庭医生队伍，为高质量发展筑牢人才根基，全力支撑公立医院改革与高质量发展示范项目落地见效。

师市总医院将把紧密型医共体建设成效转化为民生实效，持续深化家庭医生签约服务提质升级，完善基层健康服务体系，让家庭医生成为居民身边的“健康管家”，为师市医疗卫生事业高质量发展、为兵团基层健康事业新篇章贡献坚实力量。（通讯员 康晓东 陈世江 李佳瑞 庄春红）